中央研究院99年未婚同仁联谊活动报名表


附件二

中央研究院 99 年未婚同仁聯誼活動報名表
身分證字號: 年 月 日 公分 體重: 公斤 宗教: ? ? ? 校 現任職稱: □其他__________(可複選) 血型: 歲 星座: 特殊飲食:□無□有___________ 系(所)畢(肄)業

姓名: 身高:

性別:□女 □男 出生日期:民國

婚姻狀況:□未婚(婚姻存續中、同居或已有婚約者不符合參加資格) 學歷:□博士 □碩士 □大學 □專科 服務機關:

興趣嗜好:□戶外旅遊 □藝文欣賞 □科技新知 □健體運動

聯絡電話: (公) (家) 手機: 傳真: 通 訊 處:□□□____________________________E-MAIL:_______________________ 即時通:□YAHOO □SKYPE □MSN ________________________________________ (本欄填寫詳細清楚,並可即時連絡本人,如因未填寫導致無法通知繳費請自行負責) 活動時間:99 年 6 月 12 日(星期六 08:30~19:30)報名費用:1400 元(公家補助 200 元,
共 1600 元)

活動地點:劍潭青年活動中心 報到地點:中央研究院(115 台北市南港區研究院路二段 128 號)
本資料是否願意在此次活動中公開?□願意 □不願意(公開資料為:服務單位、E-mail)

報到通知單領取方式以 E –MAIL 為主,請於活動前 2 星期留意 E-MAIL 信箱
備註:1.本資料由承辦單位妥善保存保密。 2.本資料填妥並由服務機關證明(即兼辦人事核章)後,報名日期自即日起至本 99 年 5 月 20 日止(額滿或逾期恕不受理)請傳真至中央研究院人事室。 3.參加名單俟核定後 , 由中國青年旅行社有限公司通知繳費 , 未列入參加名單者不另行通知 。 匯款帳號: 18357152 代收行庫: 中華郵政公司-全省各支局 戶名:中國青年旅行社有限公司。 中國青年旅行社聯絡電話: (02)2371-1226 分機 233 至 234

※ 聯絡電話: (02)2789-9440

黃小姐。報名表傳真電話: (02)2788-8459



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