南宁市青少年科技创新大赛科技辅导员创新项目申报书

附件 7:

南宁市青少年科技创新大赛

科技辅导员创新项目申报书

第一部分:申报者确认事宜
我(们)确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我(们)确认所有申报资料属实。 我(们)授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退还) 。 同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我(们)服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意遵守以上要求,并签名确认以后才能参赛. 所有参赛选手必须同意遵守以上要求,并签名确认以后才能参赛.

申报者签名:







南宁市青少年科技创新大赛组织委员会制

1

第二部分: 第二部分:参赛信息
请在括号里填上所在县(区)的名称: ( 项目名称: 申 报 者: 申报者所在单位: )

项目学科类别: 项目类别:请在确认的类别上划“√” ,只能选择一项 如 属 发 明 类: 请在确认的类别上划“√” □ 发明项目 □ 实用新型项目 □ 外观设计项目

如属科教制作(展教具)类: 请在确认的类别上划“√” □ 数学教学类科教制作项目 □ 物理教学类科教制作项目 □ 化学教学类科教制作项目 □ 生物教学类科教制作项目 □ 其他教学类科教制作项目 申报者所属类别:请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 项目适用人群:请在确认的类别上划“√” □ □ □ □ 小学项目 初中项目 高中项目 其他

2

A、申报者情况
说明:个人项目只填第一作者情况,集体项目须填写每位作者的情况。 姓 学 第 一 作 者 名 历 兼职工作 联系电话 邮 编 性别 民族 出生年月 职务(或职称) 申报者 免冠照片

专职工作 单位全名 单位地址 电子信箱 是否南宁市 协会会员 姓 学 署 名 作 者 名 历 性别 民族

会员编号 出生年月 职务(或职称) 兼职工作 联系电话 邮 编 申报者 免冠照片

专职工作 单位全名 单位地址 电子信箱 是否南宁市 协会会员 姓 学 名 历 性别 民族

会员编号 出生年月 职务(或职称) 兼职工作 联系电话 邮 编 申报者 免冠照片

专职工作 单位全名 署 名 作 者 单位地址 电子信箱

是否南宁市 协会会员

会员编号

3

B、项目情况
项目名称 该项目的背景 和改进的基本 思路

该项目应用了 哪些科学方法、 科学原理

该项目的创新 点或改进点

项目的使用情 况和进一步完 善的设想

集体项目中申 报者各自的工 作分工 申请号____________ 日 批准号___________ □ 项目附录 附件:□ 项目详细介绍(创作原因、原理、用途、改进点等) □ 项目原理图、实物照片 □ 专利证书或查新报告 申报项目所提 □ 其他证明材料 供的材料 总计: 件。 说明:申报材料均可为复印件。 批准日期 年 月 日 申请人姓名___________ 申请日期 年 月

专利申请号 及授权日期

4

项 目 摘 要

(限 500 字以内)

C、推荐意见

该项目于 赛上被评为 县(区) 级比赛组 织机构审 查及推荐 意见





日在

县(区)

年青少年科技创新大

等奖。同意上报参加2008年南宁市青少年科技创新大赛。我们已要

求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定,申报内容属实。

县(区)级组织机构负责人签名:

县(区)级组织机构盖章







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