辽宁省青少年科技创新大赛中学生项目申报表

特别说明: 特别说明:请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。

辽宁省青少年科技创新大赛中学生项目申报表
请选择比赛的级别,如是省级竞赛请在括号里填上所在省(市、区)的名称: □全国赛 □省(市、区)赛 ( 项目名称: 申 报 者: 申报者所在学校: 项目辅导机构(没有可不填) : 项目学科类别:请在确认的学科上划“√” ,只能选择一项 □ MA(数学) □ PH(物理学) □ CH(化学) □ MI(微生物学) □ EV(环境科学) □ BI(生物化学) □ EN(工程学) □ ZO(动物学) □ BO(植物学) □ ME(医药与健康学) □ ES(地球与空间科学) □ CS(计算机科学) □ SO(社会科学) 项目所属类别:请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 申报者学历类别:请在确认的类别上划“√” □ 初中项目 □ 高中项目 )

全国青少年科技创新大赛组织委员会制

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A、申报者情况
说明:个人项目只填第一作者情况 姓 名 性别 □初中生 民族 □高中生 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 与申报 者关系 性别 □初中生 民族 □高中生 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 与申报 者关系 性别 □初中生 民族 □高中生 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 与申报 者关系 性别 年龄 专业 工作单位及其 职务(或职称) 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片

现学历类别 第 一 作 者 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名

现学历类别 署 名 作 者 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名

现学历类别 署 名 作 者 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 辅 导 教 师

资 格 确 认

1.上述申报者均为在校中学生(含中专和技校学生) 。 2.本项目是申报者于2004年7月1日后独立(含在辅导教师指导下)完成的科技创新成果。

辅导教师(班主任)签名: 学校校长(负责人)签名:

学校学籍管理部门盖章 年 月 日

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B、项目情况
项目名称

该项目的选题 是怎样确定的

设计(或研究) 该项目的目的 和基本思路

该项目的研究 过程

该项目应用了 哪些科学方法、 科学原理

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该项目的主要 贡献(创新部 分)

他人同类研究 的情况调查

进一步完善该 项目的设想

集体项目中申 报者各自的工 作分工

专利申请号 及授权日期 登载论文的报 刊及发表日期

申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 批准号___________ 批准日期 年 月 日 登载论文的报刊名称_____________________ 刊登日期













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□ 项目研究论文全文 附件:□ 论文附录(图纸、图表、调查问卷样表等) 申报项目所提 □ 数据光盘或软盘(只限计算机学科) 供的材料 总计: 件。 说明:申报材料均可为复印件。 申 报 者 确认事宜 我(们)确认所有申报资料属实。我(们)同意无偿提供项目申报资料,授权主办单 位无偿合理使用(包括公开出版等,不要求退还) 。同时本人亦享有公开发表该项目资料 的权力。 我(们)服从大赛评委会的决议。 申报者签名: 监护人签名:

项 目 摘 要

(限 500 字以内)

C 推荐意见及评审情况
省级 比赛 组织 机构 审查及 推荐 意见 该项目于 年 月 日在 省(区、市)第 届青少年科技创新大

赛上被评为优秀项目

等奖。同意上报参加第

届全国青少年科技创新大赛。我们已

要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定,申报内容属实。

省级评委会负责人签名: 省级组织机构负责人签名: 该项目在第

省级组织机构盖章 年 月 日

全国 大赛 评审 机构 意见

届全国青少年科技创新大赛上被评为优秀项目

等奖。

全国大赛评委会负责人签名: 全国大赛组织机构负责人签名:

全国大赛组织机构盖章 年 月 日

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