系统性红斑狼疮合并脊柱结核诊治分析_图文

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医堂 

0年第 3 卷第 2期 l

A hi d a Junl 0 3 . o2 Fb 2 1  n u Mei l ora V 1 1 N . .e .00   c    .

系统 性红 斑狼 疮 合并 脊柱 结核 诊治 分析 
王 佳  张伯科
[ 摘

吴永 贵  齐向 明 张  

培 
对 2例 S E合并脊 柱结核患者  L

要] 目的 探讨 系统性红斑狼疮 ( L 合并脊柱结核 的诊 断及内科治疗效果 。方法   S E)

临床资料进行 回顾性分析。结果

例 1 患者在正规抗结核 4个月后局部神经压迫症 状消失 , 疼痛明 显改善。例 2患者在抗结核治 

疗 3个月后局部疼痛较入 院时也 明显减轻 , 同时 MR 提示病灶明显减小。血沉及 C反应蛋 白均 明显减低。2例患者在抗痨治疗过  I

程中均无狼疮活动。结论 正规抗结核联合激素及免疫抑 制剂 治疗 S E合并脊柱 结核 , L 不仅 可以控制结核使其 病灶减小 , 而且可 
以控制狼疮活动 , 同时避免 了外科手术 这一创伤 。  

[ 关键词 ] 系统性红斑狼疮 ;   脊柱结核 ;K 0  F56
di1.9 9 ji n 10 — 3 92 1 .2 0 2 o:0 36 /. s.01 0 9 .00 0 .2   s 3
Re r      as    y tm i upuse y he a os   s oca e   t t er ul uss ond ii  po tof2 c e ofs s e c l   r t m t usa s i t d wih ub c o   p yl sand a ci i a  e i w  t     ln c lr v e

Wa g Ja,Z a g B k ,Wu Y n g ie a  n  i h n  oe   o g u ,t l  

Dp r n o ehoah ,h  it f l t   o i l A hi dclU i r t, e i 20 2 , hn  eat tfNp r ty teFr  f i e H s t , n u Mei   n e i Hf , 3 02 C ia me   p sA a d p a i   a v sy e [ b t c] O jci  T   vsgt tet a n f yt i lpsey e tss( L )asca dwt tbruos pnyis A s at  bet e oi et a     et t   s mc u u rt ma u S E s it   i uecl   odli r v n i e h r me o s e   h o o e h us t 
b   dc l r ame tn   n  e i w te l e au e M e h d   T of mae p t n s t  L   so it dwi  u ec lsso  e s iewee rt y me ia  e t n a d a d r ve     tr tr . t o s t h i w  e l  a i t wi S E a s c ae   t tb r u o i ft   p n   r e— e   h h   h   r s e t ey a ay e . s l   A e   d c lte t n  o    n h   f te f s p t n ,t e n mb e s a d w a n s   fb t  e s d s p  o p c i l  n lz d Re u t v s t f r me ia  r ame tfr 4 mo ts o h   rt ai t h   u n s  n   e k e s o  o h lg   ia — i   e p a e ,a d t e b c   an wa   b iu l mp o e .F rt e s c n   ai n ,a tr me ia r ame tfr 3 mo t s h   a k p i  a   m. e r d n  h   a k p i  s o vo sy i r v d o  h   e o d p t t f   d c lt t n  o     n h ,t e b c   an w s i   e e e p o e ,a d t e MR  e e ld t e fc so   fc in w sd mi ihn . n l so   Hih d s   f o t o tr i sae i l ae   sar k fco   r v d n  h   Ir v a e  h   u   f ne t   a   i n s i g Co c u in o i o g   o eo   r c se od   r   e i mpi t d a   i   tr c s a o  n ci  n S E p t t .Eal  ig o i a d a p o r t  n i u e c l s  r ame tc mb n d wi   r d i n   n  mmu o u p e so   fri e t n i  L   ain s f o e r da n ss n   p rp i ea t —t b r u o i te t n  o i e   t p e n s e a d i y   a s h o n s p r si n

i bnf i   rvni   edf s no L  s ca dwt t ecl sso dli adao  ug a oea o  jr th a  me s ee c lnpeet gt  iui  f Eas i e  i  b r o  pn y t n vi sr cl prtni uya t smet .   i ai n h f o S o t hu u u is d i   i n  e i  

[ e  od ] Ss mclp s rt m tssT bruossod li; K 0  K yw r s  yt i uu  y e aou ;u e l  pnyis F S 6 e   e h c u t

系 统 性 红 斑 狼 疮 ( yt i l u  rte a ss ss m c u sey m t u , e  p h o  

础上加 用 F S 6 起始 剂 量 为 2 5 m , K0, .  g 1日 2次 , 根据 

SE) 自身免疫 介导 的 , L 是 以免 疫性 炎症 为 突 出表 现 的 

病 情逐 渐将 F S6减 量为 0 5m , E 2次 。例 2 女  K0 .  g 1 t    ,
性 ,8岁 , 2 0 确诊 为 S E, 直 规律 应 用激 素 、 4 于 0 3年 L 一  

弥漫性结缔组织疾病 , 血清 中出现以抗核抗体为代表  的多种 自身抗 体 和 多 系 统 受 累是 S E的 两个 主要 临  L 床 特征 。其 治疗 主要 是 以激 素 联 合 免疫 抑 制剂 , 免  但 疫 治疗 大 大 增 加 了 感 染 的 危 险 性 , 与 剂 量 相 关 。 且   S E合并 脊柱结 核 的病 例 则 较 罕见 , 习 文献 国外 仅  L 复 有 3例 ¨ , 内仅有 1 报道 J j国 例 。我 院 于 20 20  04~ 0 9 年期 间收住 了 1 S E合 并胸 椎 结 核 , 例 L 1例 S E合 并  L 腰椎 结核患 者 。在 控制狼 疮 活动 的基 础上经 积极 的正  规抗结 核等 内科保 守治疗 后 , 得 了较 满意 的效果 , 取 报 
告如 下 

白芍总苷 及环 磷酰胺 等免疫 抑制 治疗 。   12 临床 表现 例 1在服用 F S61 月后 出现腰  . K 0 4个 腿疼 , 并逐 渐 出现左 下 肢麻 木 , 力 减退 , 感 觉减 退  肌 浅 等神 经 压 迫症 状 。C T检 查 见 图 1 诊 断 L , 4一L 5椎 体  病变 , 考虑 为腰椎 体结 核 , 腰 大肌 冷脓 肿 形成 。例 2 并  
在免 疫抑制 剂治疗 8个 月后 出现右侧 胸背 部疼痛 1周 

入 院。x线 检 查 胸 椎 椎 体 及 椎 间 隙 未 见 明显 异 常 。   MR 检查见 图 2 诊 断胸椎体 结核 。 I ,   13 治疗 经 过及 预 后 . 2例 患 者在 确 诊 S E合 并 脊  L
柱结 核后接 受三联抗 结 核治疗 ( 利福 平 0 4  , 1 1 . 5g 每 3     次 , 烟肼 0 3 g 每 日 1次 , 异 .  , 乙胺 丁 醇 0 7   , 日 1 . 5g 每  

1 临床 资料    1 1 一 般 资料 . 例 1 女性 ,8岁 , 2 0 , 3 于 0 0年 确 诊为 

次) 。例 1 在抗 结核 治 疗过 程 中继 续 应用 小 剂量 激 素 

S E, L 狼疮性 肾 炎 , 发 性 肾 病 综合 征 , 导 治疗 曾采  继 诱

加 F S 6 05mg1日2次 )4个 月后 左 下肢 肌 力恢  K 0 ( .  , , 复, 局部 皮肤 浅 感 觉 恢 复 正 常 , 部 疼 痛 较 前 明显 缓  局

用糖皮质激素联合环磷酰胺 冲击治疗 , 或联合来氟米  特、 环孢素 A及霉酚酸酯等免疫抑制方案 6个月 , 但  狼疮 肾脏 与 肾外症 状均 未缓解 , 2 0 于 0 7年 8月再 次人  住 我 院 , 甲强龙 0 5g 予 .  静脉 冲击 治疗 3d 改糖 皮质   后 激 素 口服 治疗 , 因病情 未控制 于 1 1月在糖皮 质激 素基 
作者单位 :2 0 2 合肥 安徽 医科大学第一附属 医院。 30 2 肾内科  通信作者 :张伯科 , 吴永贵 , uogu@m d i Cn.n w yng i ema .o1c  l

解, 复查腰椎 C T提示病灶逐渐减小 , 抗结核 6个月后  复查 C T见 图 3 临床 未见狼 疮活 动征 象 。例 2在 抗结  , 核 治疗过程 中应 用小 剂 量激 素 加 帕扶 林 , 同时 每 3个  月 静脉滴 注环磷 酰胺 06维 持治疗 。患 者在抗 结核治  .

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疗3 个月后 , 局部疼痛症状基本 消失 , 定期复查 M I R  提示病 灶逐 渐减小 , 在抗 结核 治疗 3 个月 后复 查胸 椎    1

M I R 如图 4 所示 , 随访过程中未见明显的狼疮活动。  

图1 例 1   患者治疗前 C T显示 L 椎体前缘呈虫蚀样椎体骨质破坏 , 5 骨皮质不连续 , 伴空洞形成 , 破坏区可见斑片状 骨碎 片。   图2  MR 检查提示 T ,7椎体及 r I 6r l I 7左侧椎 弓见长 T 长 T 1 2信号 , 信号不均匀 , 注射 G d—D P T A后 呈不均匀强化 ,7椎体轻  T 度 压缩 , 间隙存在 , 椎 椎间盘呈长 T 长 T 1 2信号 , 不强化 , 椎旁未见 明显异常软组织信 号, 脊髓形 态正常。  
图3 例 1 患者治疗后 6个月 C T显示 L 5椎体前缘呈虫蚀样 椎体骨质破坏 , 骨皮质不连 续 , 伴空洞形 成 , 破坏 区可见斑片状 骨  碎 片, 但较 治疗前 明显缩小 。   图 4 例 2患者治疗后 3 个月 MR 显示 T 、 椎体 骨质破坏 , 1 I 6啊 椎问隙略变窄 , 病灶较初诊时明显缩 小。  

2 讨论 

SE是 一种 高度异 质性疾 病 , L 治疗不 能 千篇 一律 ,   既要有 效控 制病情 , 诱导疾 病缓 解 , 又要避 免或减 少药  物 的毒副反应 , 患者从 治疗 中获得 最大 的效益 , 使 并使  治疗风 险降 到 最 低 程 度 。感 染 是 SE免 疫 抑 制 治 疗  L

中主要风险, 但脊柱结核文献报道较少。   脊 柱结核 是常 见 的肺 外 结 核 , 常受 累 的椎 体 是  最 L, 1而骶髂 关节 、 骶椎 和 颈椎 结 核相 对 少 见 , 颈椎 结  但 核截瘫发 生率 高 , 能早期 诊断及 治疗 , 若 可避 免 畸形 和  瘫痪 的发 生 J 。脊 柱 结 核 患 者早 期 结 核 中毒 症 状 不  典 型 , 献报道 9 .%患者 早 期 出现典 型 的腰背 部 疼  文 25 痛 ,5 5 %患 者有受 累脊椎 的压 痛 , 验 室检查 血 沉 和 c 实   反应蛋白增高 , 当患者的结核感染较重 , 但 或机体合并  其他 疾病及 使用 激素 、 疫 抑 制剂 等 导 致机 体 免 疫 力  免 下 降的 因素 存 在 时 , 沉 可 不 高 J 血 。x线 检 查 如 例 2   早期可无异常发现 ,T检查能显示早期微小的脊柱结  C 核病变 如骨质 破坏 , 死骨 等现象 , I MR 被认 为是早 期最  为敏感 的检 查 手 段 , 能 清楚 显 示 椎 体 骨 炎 、 板 和  它 终 ( ) 间盘 的破坏 和椎体 内小灶 骨脓 肿 。结 合 C 或 椎 T和  MR 两 者优点 , I 可较 早诊 断脊柱 结核 , 指导 临床尽 早抗  结 核治疗 [ 。 5  1
对 于 S E合 并 脊柱 结 核 , L 由于 目前 国 内外病 例 极 

者都有长期应用激素史 , 其中 2例为 S E合并胸腰椎  L 脊柱结核 , 未做手术治疗。另 1 例为 SE合并 c c  L 5一 6 脊柱结核 , 行路减压 、 脓肿清 除、 椎体 问植骨融合术 。   国内报道 1 例为 S E合并 L L 脊柱结核 , L 3一 4 采用分  期 前后 路联 合 手 术 治 疗  。本 文 中 的 2例 S E合 并  L 脊 柱结 核患 者 , 虑 手 术 易 诱 发 SE活 动 , 且 2名  考 L 并 患 者均 有长期 应用 激 素及 免 疫 抑 制剂 病 史 , 利 于切  不 口愈合 , 故采 用 了小 剂 量 激 素加 免 疫 抑制 剂 控 制狼 疮  病情 , 同时规 律三 联抗 结 核 治 疗 。病 程 中患 者 规 范 门  诊 随访 , 相关 检查及 临床表 现均 未见狼 疮 活动 , 同时脊  柱 结核病 灶逐 渐缩小 , 者临床 症状也 基本恢 复 正常 。 患   因此 , 正规 抗结 核联合 激 素及 免 疫 抑制 剂 治疗 SE合  L 并脊 柱结 核 , 仅可 以控制 结核使 其病 灶减小 , 不 而且 可  以控 制狼疮 活动 , 同时避免 了外科 手术 这一创 伤 。  
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少, 故尚无统一的治疗方法 。单纯脊柱结核治疗包括  非 手术 和 手术 治 疗 , 者 包 括 支 持 疗 法 ( 息 和 营养  前 休 支持) 局部制动和抗结核 治疗 。手术适应证包括 闭 ,   合穿刺 活检 阴性 而需要 明确 病 理诊 断 者 、 髓受 压 引  脊 起神经体征、 明显畸形或椎体严重破坏、 保守治疗效果  不佳的混合感染; 持续疼痛或血沉持续升高; 死骨脓肿  和窦道形成而且合并感染者 ; 晚期结核引起迟发性瘫  痪 者  。复习文 献 报 道 的 3例 SE合 并 脊 柱 结 核 患  L

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(0 91 —5收稿  2 0 —01

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