1996年普通高校招生考生体格检查表

1996 年普通高校招生考生体格检查表
姓 名 性别 体检序号

□□□□

婚否

照 片

毕业学校或考生单位名称 既往病史(由考生本人如实填写) 裸 眼 视 力 眼 色 觉 检 查

出生□□年□□月□□日 既往病史:□(1 无,0 有) 检查者: 矫正度数□□□□ 矫正度数□□□□ 色觉检查图名称: (1 喻自 □ 萍,2 其它) 检查者:

.□ 左□.□
右□

矫 正 视 力

.□ 左□.□
右□

医师意见□
1.合格 2.专业受限 3.不合格(以下医 师意见的填涂类同)

彩色图案及彩 色数码检查:□(1 正常,2 其它) 单色识别能力检查: (色觉异常者查此项)



红□ 黄□绿□蓝□紫□ (能识别填 1, 不能识 别填 0)

医师签名:

医师签名:

眼 病 血 压 内 发育情况 呼吸系统 科 腹部器官 其 它 身 高 外 皮 肤 脊 柱 其 它 耳 鼻 喉 科 口 腔 科 听 力 嗅 觉 唇 腭 牙 齿 其 它 胸部透视 左耳(耳语)

□□.□/□□.□ □ □
(1 良,2 中,3 差) (1 正常,2 其它)

Kpa
心脏及血管 神经系统

检 查 者

医师意见□ (1 正常,2 其它) (1 正常,2 其它) 医师签名:

□ □

肝□厘米,性质□ (1 正常,2 其它)

脾□厘米,性质□ (1 正常,2 其它)

□□□厘米 □(1 正常,2 其它) □(1 正常,2 其它) □米

体 重 面 部 四 肢

□□□千克 □(1 正常,2 其它) □(1 正常,2 其它) □米

检查者 颈 部 关 节

医师意见□

□ 正常, 其它) (1 2 □ 正常, 其它) (1 2
医师签名:



右耳(耳语) 检查者

检查者 耳鼻咽喉 是否口吃

□(1 正常,0 迟钝) □(1 正常,2 其它)

医师意见□ 医师签名: (1 否,0 是)



(齿缺失— — — — — +— — — — — ) — — — — — — — — — —

□(1 正常,2 其它)
医师意见□

医师意见□ 医师签名:

□(1 正常,2 其它)
转氨酶□

其它 乙肝表 面抗原

医师签名: 医师意见 □ 医师签名:

(1 正常,2 其它)

□(1 正常,2 其它)



功 其 它

体 体 检 检 医 站 院 意 或 见

根据普通高校(中专)招生体检工作指导意见规定 第一部分□、□、□、□、□、□ 学校可以不予录取 第二部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取 第三部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取 体检结论:□(1 合格 2 专业受限 3 不合格)

体检医院或体检站(盖章)
年 月 日


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